גם מגמות בשיווק שיחקו תפקיד בשינויים הללו, כפי שניתן לראות במעבר משימוש בשומן רווי (SFA) לשומן צמחי מוקשה (טרנס – TFA) ולאחרונה המגמה להפחיתו למינימום בתפריט. אמנם רק מחקרי התערבות הבודקים תחלואה ותמותה, מתאימים כדי לתת תשובה חד משמעית לשאלה מדעית, אך לא תמיד קיימים מחקרים כאלה. לכן, בלית ברירה, במשך השנים המומחים, שבנו את ההמלצות לגבי הרכב השומנים בדיאטה, נאלצו להסתפק במחקרים עם תוצאות של גורמים מתווכים למחלות לב וכלי דם כמו למשל רמות שומני הדם, גורמי דלקת וקרישה. אפשרות נוספת היתה להסתמך על מחקרי עוקבה, בהם קיים מעקב (אך לא התערבות) עד לתוצאה בריאותית קלינית (תחלואה או תמותה).

 

ההתחלה – זיהוי הקשר התזונתי

התצפית הראשונה בה הוכח, שכולסטרול בדיאטה הינו גורם משרה טרשת עורקים, היתה בארנבות, לפני 102 שנים (1912) על ידי Anitschkow( , ). לאחר מכן, ב- 1914 הגיע מאמסטרדם לאינדונזיה, החוקר-רופא ההולנדי Cornelis de Langen. הוא ראה, שילידי אינדונזיה לא מפתחים בעיות בכיס המרה, טרשת עורקים ותסחיפים ריאתיים. הוא מצא מקרה אחד בלבד של אנגינה פקטוריס בקרבם. בדיווח בהולנדית על ממצא זה הוא תאר, לראשונה, את הקשר בין דיאטה, רמות כולסטרול בדם וטרשת עורקים ( ).

ב- 1914 הגיע מאמסטרדם לאינדונזיה, החוקר-רופא ההולנדי Cornelis de Langen. הוא ראה, שילידי אינדונזיה לא מפתחים בעיות בכיס המרה, טרשת עורקים ותסחיפים ריאתיים. בדיווח בהולנדית על ממצא זה הוא תאר, לראשונה, את הקשר בין דיאטה, רמות כולסטרול בדם וטרשת עורקים

 

שנות ה- 60-70 הפחתת סך שומן והעדפת שומן רב בלתי רווי (PUFA)

בשנות ה-60-70 עברו בעולם המערבי מהמלצות למניעת מחלות חסר להמלצות למניעת מחלות כרוניות, ביניהן מל"כ. בשנים אלה ערך Ancel Keys את מחקרו האקולוגי הקלאסי, מחקר שבע הארצות. במחקר נבדקו הרגלי הצריכה בכ-13,000 גברים מ- 16 עוקבות מ- 7 מדינות. הוא מצא קשר מובהק בין צריכת SFA בדיאטה לתמותה ממחלת לב וכלי דם במשך מעקב עד 25 שנים ( ) (איור 1). מחקר זה תרם לתאוריה שSFA- מהוות גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם ולהיפותזת "diet-heart" ( ). בשנת 1957 פרסם Keys נוסחת רגרסיה לחישוב השינוי הצפוי ברמות כולסטרול כפונקציה של אחוז הקלוריות מ-SFA ומ-PUFA בתפריט ( ). Delta Cholesterol= 2.74*SFA– 1.31*PUFA מיד לאחר מכן, בשנת 1961 פרסם ה- American Heart Association (AHA) המלצה להפחית SFA ואת סך השומן בדיאטה ( ). ב-1965 פרסם Hegsted (5) את נוסחת הרגרסיה לחישוב השינוי הצפוי ברמות הכולסטרול בדם, על פי אחוז חומצות השומן הרוויות- מיסטירית S14 ופלמיטית-S16, אחוז PUFA מסך הקלוריות וכמות הכולסטרול בדיאטה. גם על פי נוסחה זו, SFA מעלות את רמות הכולסטרול בדם בעוד PUFA קשורות בקשר הפוך לרמותיו. Delta Cholesterol= 3.27*S14 + 0.89* S16 – 0.61*PUFA+5.88*dietary cholesterol-6.7 מעט המחקרים ההתערבותיים בהם נבדקה החלפת SFA ב- PUFA תמכו בתוצאות אלה. היו פחות אירועים כליליים בקבוצת ההתערבות במניעה שניונית:Oslo diet-heart study ( ),Los Angeles Veterans Diet Study ( ), וראשוניתThe Finnish Mental Hospital Study ( ). ב- 1977 פרסם הסנאט האמריקאי (וועדת(McGovern , יחד עם משרד החקלאות האמריקני (USDA) מסמך יעדים תזונתיים לארה"ב, ביניהם: הפחתת צריכת השומן ל-30-40% מהקלוריות עם יחס SFA: חד בלתי רווי (MUFA): PUFA – 1:1:1 (P:M:S), והעלאת צריכת הפחמימות ל- 55-60% מהקלוריות ( ). המלצות אלה אומצו על ידי גופים נוספים כמו: National Cholesterol Education Program (NCEP), National Institute of Health (NIH), וה-American Heart Association (AHA) (4).

 

שנות ה- 80-90 – פחמימות במקום שומן

בשנות ה-70 ההמלצות הדגישו החלפת SFA ב-PUFA, לעומת זאת, בשנות ה- 80 ואפילו ה-90 הומלץ על הפחתת צריכת סך השומן ל- 25-35% מסך הקלוריות, במקביל להעלאת אחוז הפחמימות ( ). המלצות אלה התבססו על מספר אנאליזות מובילות כדוגמת זו ממחקר האחיות. הם חישבו את הסיכון היחסי למל"כ עבור החלפה תיאורטית של אחוזים מהקלוריות שבפחמימות, בשומנים מסוגים שונים ( ) (איור 2). תיאוריה זו קבלה תמיכה במטא-אנאליזה של 27 מחקרים משנות ה-70 ועד 1991, על ידי Mensink and Katan ( ). במטא-אנאליזה נוספת של קבוצה זו, בה נכללו 60 מחקרים מבוקרים, נבדק מקדם הרגרסיה לשינוי ברמות הליפידים בנסיוב, כשמחליפים פחמימות בכמות שוות אנרגיה של SFA, חד בלתי רוויות (MUFA), PUFA ו-TFA. מקדם הרגרסיה לשינוי רמות LDL-כולסטרול חושב בהסתמך על 102 דיאטות ו-43 מחקרים ( ). הנוסחה החדשה היתה: [(0.032 × SFA(g)) – (0.009 × MUFA(g)) – (0.019 × PUFA(g)) + (0.04 × TFA(g))] × 9(kcal/g fat)/2000 kcal/day × portion size (g) תוצאות מטא-אנאליזה זו עלו בקנה אחד עם ההמלצה להפחית SFA ו- TFA ולהעלות צריכת PUFA, MUFA. באותה מטא-אנאליזה, כל סוגי השומן היו קשורים לרמות HDL-Cholesterol גבוהות ורמות טריגליצרידים (TG) נמוכות בהשוואה לפחמימות. SFA היתה היחידה, שהעלתה רמות LDL-Cholesterol. במטא אנאליזה מאוחרת יותר, של 11 מחקרי עוקבה, עם 344,696 משתתפים ומשך מעקב 4-10 שנים, נמצאה עדיפות ל- PUFA על פני SFA, והחלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות של האחרונה בראשונה היתה קשורה לסיכון פחות ב- 13% להיארעות כלילית. לעומת זאת צריכה גבוהה יותר של פחמימות במקום SFA היתה קשורה להיארעות כלילית גבוהה ב- 7% (טבלה 1) ( ). כתוצאה מתצפיות אלה, עלתה השאלה, האם אכן ההמלצה להפחתת סך שומן והגברת צריכת פחמימות היא התשובה להפחתת מל"כ? והאם יש הבדל בין סוגי פחמימות? במחקר שפורסם ב-2010, נמצא בקרב 53,644 משתתפים בריאים במחקר Danish Prospective Cohort Study Diet, Cancer, and Health, קשר בין החלפה תיאורטית של 5% מהקלוריות מפחמימות עם אינדקס גליקמי (GI) גבוה ב- SFA, להיארעות גבוהה ב- 33% של אוטם (טבלה 1) ( ).על סמך תוצאה זו ומחקרים נוספים, מציין Willettבסקירתו, שיש להתייחס גם לעובדה שכמחצית מהקלוריות הנאכלות בארה"ב מקורן בפחמימות, מתוכן הרוב בצורת סוכר, עמילן מעובד ועמילן מתפוחי אדמה ( ). כלומר מדובר בהחלפת שומן, בריא בחלקו, בסוכר. בשלב זה הובן, שכאשר בונים המלצות תזונתיות, על מנת לשנות צריכה של רכיב תזונה, יש לחשוב במה להחליפו.

Bang and Dyerberg היו הראשונים לתאר את הדיאטה של 7 ציידים תושבי גרינלנד, שהתבססה על בעלי חיים ימיים, שהכילו יותר חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת מסוג אומגה-3 (EPA, DHA). הם לא יכלו להסביר את הממצאים על סמך משוואת Keys, ולכן העלו השערה שלחומצות שומן רב בלתי רוויות אלה, תפקיד בתחלואה הנמוכה במל"כ בתושבי גרינלנד בהשוואה לתושבי דנמרק, ארץ מוצאם

 

שנות ה-90 – תת קבוצות של PUFA

בשנות ה-90 נסללה הדרך להמלצות ספציפיות יותר לגבי PUFA ונראה היה, שאולי הקשר המגן בין PUFA למל"כ נבע בעיקר מתכולת חומצות השומן אומגה-3 בתפריט. Bang and Dyerberg היו הראשונים לתאר את הדיאטה של 7 ציידים תושבי גרינלנד, שהתבססה על בעלי חיים ימיים, שהכילו יותר חומצות שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת, אומגה-3 (EPA, DHA), פחות PUFA ויותר SFA. הם לא יכלו להסביר את הממצאים על סמך משוואת Keys, ולכן העלו השערה שלחומצות שומן רב בלתי רוויות אלה, תפקיד בתחלואה הנמוכה במל"כ בתושבי גרינלנד בהשוואה לתושבי דנמרק, ארץ מוצאם ( ). רק עשור לאחר מכן פורסם המחקר ההתערבותי הראשון, בו נחקרה השפעתה של המלצה לצרוך 200-400 גרם בשבוע דגים שמנים (500-800 מ"ג אומגה-3 במזון או בתוסף). במחקר Diet And Reinfarction Trial (DART) השתתפו 2,033 גברים לאחר אוטם. במשך מעקב של שנתיים, היתה הפחתה של 29% בסך התמותה. רובה נבעה מירידה בתמותה מאוטם קטלני ( ). במחקר האחיות צריכה בחמישונים עולים של חומצת שומן אלפא-לינולנית אומגה-3 קצרת שרשרת ממקור צמחי (ALA) היתה קשורה לסיכון מופחת לאוטם לא פטאלי (טבלה 1) ( ). קשר כזה נמצא לאחרונה, גם במטא-אנאליזה של 27 מחקרים תצפיתיים שכללו 251,049 משתתפים. בקרב צרכנים גבוהים יותר של ALA או סמנים ביולוגיים לצריכתה, הסיכון להיארעות קרדיוואסקולרית היה נמוך ב- 14% (טבלה1 ) ( ). החוקרים סייגו את התוצאות בקיומה של הטרוגניות רבה בין המחקרים. למרות הצטברות נתונים אלה, כללו המלצות הNCEP III- ב- 2001 הפחתת SFA לפחות מ- 7%, סך PUFA 10%, ו- MUFA 20% מהקלוריות ( ). רק בהמלצות ה-USDA משנת 2010 הומלץ על הגברת צריכת מאכלי ים במקום צריכת עוף ובשר. היתה זו הפעם הראשונה, בה הופיעה ההמלצה הזו והתמקדה בדגים עשירי EPA, DHA אש מכילים גם מעט כספית כמו סלמון, אנשובי וטונה טריה ( ). המלצות אלה גם הן שנויות במחלוקת עקב היעדר מחקרים חד משמעיים לגבי הקשר בין פירות ים למל"כ. עמותת הדיאטנים בישראל, יחד עם האיגוד הקרדיולוגי בישראל, המליצו על אכילת דגי ים שמנים פעמיים בשבוע למניעה ראשונית של מל"כ ( ). לעומת זאת, ההמלצה לצריכת חומצות שומן אומגה-6 למניעת מל"כ של ה- AHA עומדת עד היום על 5-10% מהקלוריות ( ).

 

שומנים מוסוג טראנס

לאחר הצטברות של עדויות מתחילת שנות ה- 90 (15,13), השילוב בין הוכחות מטאבוליות ואפידמיולוגיות על הקשר בין TFA לסיכון מוגבר למל"כ, הביא להמלצה ולאחריה לפעולות להפחתן רמתן בתפריט. TFA נוצרות גם באופן טבעי בבקר ובחלב בקר. במטא אנאליזה של 4 מחקרים, שהעריכו צריכת TFA מבקר ו-3 מחקרים שהעריכו צריכת TFA תעשייתי, נמצא שצריכת TFA מבקר אינה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ (טבלה 1) ( ).

 

שנות ה- 90 המאוחרות – הדיאטה הים תיכונית ו- MUFA

במחקר 7 הארצות, למרות שבכרתים ובפינלנד צרכו 40% מהקלוריות משומן, התמותה ממל"כ בפינלנד היתה גבוהה פי 6 בהשוואה לכרתים (4). תצפית זו הובילה לשאלה: האם יש משהו בתזונה הים תיכונית, שמקנה לה יתרון בריאותי? לשם כך הגדירו את המאפיינים של הדיאטה הים תיכונית: צריכה גבוהה של MUFA (15-25% מהקלוריות) בהשוואה ל- 8% > ) SFA), צריכה מתונה של יין, צריכה גבוהה של קטניות, דגנים מלאים, ירקות ופירות, צריכה נמוכה של בשר ומוצריו, והגברת צריכת דגים עם יחס חומצות שומן אומגה-3:אומגה-6 2:1 או 1:1, וצריכה מתונה של חלב ומוצריו, דלי שומן (25, , ). המחקר ההתערבותי הגדול הראשון, שבדק את ההשפעה של הדיאטה הים תיכונית הינו מחקר Lyon Heart Study. 302 משתתפים לאחר אוטם קבלו דיאטה מופחתת שומן, SFA, כולסטרול וחומצות שומן קצרות שרשרת אומגה 6- לינולאית ( LA) ועשירת MUFA ו- ALA מממרח מרגרינה, למשך 5 שנים. לאחר מעקב ממוצע של 27 חודשים, הסיכון היחסי המתוקנן לאוטם בהשוואה לקבוצת הביקורת ירד ב-70% (טבלה 1) ( ). גם במחקרי עוקבה ( ) וגם במחקרי התערבות ( ) הוכחה הדיאטה הזו כיעילה להפחתת תחלואה ותמותה ממל"כ.

 

שנות ה- 2000 המאוחרות – חזרה ל- SFA

בשנים אלה, במקביל לעלייתה של הדיאטה הים תיכונית ואחרות, החלו להתייחס יותר לדפוסי אכילה ופחות לרכיבים ספציפיים ( ). מספר מטא-אנאליזות העלו מחדש את שאלת מקומן של SFA במניעה וטיפול במל"כ: במטא-אנאליזה של Mente וחב' נסקרו מחקרי עוקבה ומחקרי התערבות, שעסקו באופן כללי בדפוסי אכילה הקשורים למל"כ (טבלה 1) ( ). בסקירה זו, במחקרי עוקבה, הרכיבים השומניים שהיו קשורים לסיכון פחות למל"כ היו: חומצות שומן אומגה-3 ממקור ימי (EPA, DHA), MUFA, אגוזים והדיאטה הים תיכונית. סיכון מוגבר היה קשור לצריכה מוגברת של TFA. במחקרי התערבות צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן EPA, DHA ודפוס האכילה של הדיאטה הים תיכונית היו היחידים שהפחיתו את הסיכון למל"כ, בעוד יחס PUFA:SFA (P/S) לא נמצא קשור למל"כ. במטא-אנאליזה שפורסמה באותה שנה (והוזכרה לעיל ובטבלה 1) (16), החלפת 5% מ- SFA, ב- PUFA היתה קשורה לסיכון פחות לאירועים כליליים, אך לא החלפה של SFA ב- MUFA. מסקנת החוקרים היתה, שעדיף להחליף SFA ב- PUFA ולא ב- MUFA או בפחמימות. במטא אנאליזה נוספת, של 21 מחקרי עוקבה במניעה שניונית, במשך מעקב של 5-23 שנים אחר 347,747 משתתפים, צריכת SFA לא נמצאה קשורה לסיכון מוגבר למל"כ, שבץ מוחי או מחלות לב וכלי דם ( ). למרות התוצאה המפתיעה, אותם מחברים, באותו כרך של העיתון, סיכמו, שלא מומלץ להחליף SFA בפחמימות, אך החלפתן ב- PUFA הוכחה כמפחיתת סיכון למחלות קרדיוואסקולריות ( ). יתרונותיהן של PUFA על פני SFA מוטלים בספק, בעיקר בשל נטייתן להתחמצן. ייתכן, שחימום הבשר גורם ליצירת תהליכי חימצון, שקשורים לסוגי שומן אחרים הנמצאים בבשר ( ). סוקרים רבים ביקרו את היעדר הקשר בין MUFA לסיכון מופחת למל"כ. הם מציינים, שבחלק מהמחקרים שנכללו במטא-אנאליזות, לא הופרדו MUFA ציס מטרנס. בנוסף, מקור ה- MUFA העיקרי בדיאטה הים תיכונית הינו חומצה אוליאית. MUFA מסוג אחר נמצאות בעיקר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו- MUFA במזונות אלה ( ). כמו כן, ייתכנו ערפלנים אחרים לא תזונתיים, שאולי השפיעו על המודל (18). לאחרונה פורסמה מטא-אנאליזה ב- 32 מחקרים תצפיתיים עם 530,525 משתתפים וב-27 מחקרי התערבות שבדקו תוספת חומצות שומן. במחקרי ההתערבות לא נמצא קשר מובהק בין צריכת SFA, ALA, LA, EPA ו- DHA, לסיכון למל"כ ( ). מבקרי הסקירה טוענים להטרוגניות גדולה במחקרים שנכללו. חומצות שומן רוויות שונות זו מזו ל- SFA מקורות שונים ואורך שרשרת שונה. כתוצאה מכך, השפעתן על שומני הדם איננה אחידה. למשל, חומצת השומן הלאורית משמן קוקוס העלתה רמות HDL-C יותר מעליית רמות LDL-C, יחד עם זאת ההשפעה המובהקת היחידה של הפחתת היחס סך כולסטרול ל- HDL-C היתה של חומצת שומן סטארית (18C) (15). בכל מזון קיים שילוב של חומצות שומן. למשל בשמן דקל ובשמן זית יש כמות דומה של PUFA אבל, ההוכחות האפידמיולוגיות לקשר בין צריכת שומן צמחי רווי טרופי, למל"כ, אינן חזקות (37). בנוסף, העדויות על השפעתן של חומצות שומן רוויות מבודדות על שומני הדם אינן עקביות ואין תוצאות ארוכות טווח של תחלואה ותמותה. בתפריט המערבי, כמותן של חומצות שומן אלה כל כך נמוכה, שניתן להתייחס אליהן רק אם הן חלק מדפוס אכילה.

סוקרים רבים ביקרו את היעדר הקשר בין MUFA לסיכון מופחת למל"כ. הם מציינים, שבחלק מהמחקרים שנכללו במטא-אנאליזות, לא הופרדו MUFA ציס מטרנס. MUFA נמצאות, בין השאר במזונות המכילים שומן רווי כמו בשר, וקשה להפריד בין ההשפעות ההדדיות של SFA ו- MUFA במזונות אלה

 

אז איפה טעינו ?

כששוקלים החלפה של רכיב תזונה בדיאטה, יש להתייחס לשאלה, במה להחליפו ואלו רכיבים עולים כתוצאה מהשינוי. פענוח הנתונים גם הוא בעל משמעות: ההמלצה להחליף צריכת SFA ב-PUFA התפרשה כמעבר לדיאטה דלת שומן. אמנם דיאטה דלת שומן מומלצת כשמקור השומן העיקרי בדיאטה הוא SFA, אבל אם מחליפים חמאה בסוכר לא בטוח שהשינוי תורם לבריאות. בנוסף, חל בלבול בין "דל שומן" ל- "דל קלוריות" וייתכן שיש בלבול בציבור כשהמוצר דל השומן עשיר בסוכר. בנוסף, ייתכן שהפחתת השומן הרווי נעשתה בשנות ה- 70-90, על ידי שימוש ב- TFA, שהוכחו בהמשך כמזיקות.

 

ההמלצות נכון להיום

1. חומצות שומן טרנס משמנים צמחיים מוקשים מהוות גורם סיכון למל"כ ויש להפחיתן למינימום בתפריט. 2. החלפת SFA בפחמימות אינה מומלצת. 3. PUFA כנראה מגנות טוב יותר בהשוואה לסך MUFA, אבל צריכת MUFA במסגרת הדיאטה הים תיכונית, מפחיתה גם היא את הסיכון למל"כ. 4. היחס האופטימלי בין חומצות שומן אומגה-3 לאומגה-6 עדיין לא הוגדר, אם כי מומלץ להעלות את צריכת השומן אומגה-3 בעיקר ממקור דגים. 5. עדיין כדאי להמליץ על החלפת SFA ב- PUFA אומגה-3 או MUFA ממקור צמחי. 6. ניתן להגביר את סך צריכת השומן בדיאטה, אך לא ברור עד כמה. בשלב זה, נראה, שההמלצה היחידה שנותרת על כנה היא לשמור על איזון קלורי…

 

לסיכום

ההמלצה להפחית צריכת שומן רווי התבססה בעיקר על מחקר 7 הארצות, שהוא מחקר אקולוגי לא סיבתי. באופן אסוציאטיבי כמעט, המלצה זו התרחבה להפחתת צריכת סך שומן, ואילו תעשיית המזון עברה לשימוש בשומן צמחי, אבל הקשתה אותו על מנת לקבל מוצרים מתאימים. כתוצאה מהפחתת סך השומן, עברנו לדיאטה עשירה בפחמימות. יחד עם הגידול בשפע המוצע ובגדלי המנה, ניתן להניח שחלק מהפחמימות הגיע כסוכר מוסף, כך שהתוצאה היתה כמעט הפוכה מהצפוי והובילה למגמה הפוכה, להעלות חזרה את סך השומן בתפריט, תוך דגש על סוג השומן. במקביל עם התקדמות בשיטות המחקר, החלו להבדיל בין סוגים שונים של שומן רב בלתי רווי ולהכיר בחשיבות חומצות שומן אומגה-3 והיחס בינן לבין אומגה-6. את נחיתותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות באותה תקופה, ניתן להסביר בכך שלא הפרידו בין חומצות שומן חד בלתי רוויות ציס לטרנס. לכן, במקביל למסקנה שחומצות שומן טרנס מזיקות, עלתה חשיבותן של חומצות השומן החד בלתי רוויות, ממקור צמחי, כפי שבא לידי ביטוי בדיאטה הים תיכונית. לאחרונה התעוררה השאלה האם אכן חומצות שומן רוויות כל כך מזיקות, מאחר ומקור המידע העיקרי לקשר הזה הוא מחקרים לא התערבותיים. כרגע נראה עלינו להשוות בעיקר בין SFA לחומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה-6. כמובן שעדיין לא נאמרה המילה האחרונה בהמלצות.